Руководителю
____________________________
____________________________
от  
(Ф.И.О., замещаемая должность)

Уведомление
об отказе в получении почетного или специального звания,
награды иностранного государства, международной организации,
политической партии, иного общественного объединения, в том числе
религиозного, или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения

(наименование почетного или специального звания, награды)

(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
“		”		20		г.				
							(подпись)		(расшифровка подписи)